К.м.н. Е.В. Сорокін Професор Ю.А. Коропів Інститут кардіології імені А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

Приблизно в 3-5% випадків артеріальна гіпертонія (АГ) вторинна по відношенню до інших захворювань. В 70% цих випадків АГ викликана захворюваннями й поразками бруньок. Термін “ниркова артеріальна гіпертонія” включає досить великий перелік захворювань, які можна розділити на 3 основні групи (табл. 1). Незважаючи на розмаїтість перерахованих у табл. 1 захворювань, патогенетический механізм, що лежить в основі “ниркової” АГ, як правило, єдине - посилення вироблення в бруньках реніну з наступною активацією ренин-ангиотензин-альдостероновой системи (РААС). Крім того, активуються симпатична нервова система, секреція вазопрессина й вазоконстрикторных простагландинов.

Паренхіматозні захворювання бруньок - найпоширеніша, але, на жаль, нерідко трудноизлечимая причина “ниркової” АГ - особливо при поразці обох бруньок. Більшості цих хворих необхідний тривалий прийом гіпотензивних засобів для контролю артеріального тиску (ПЕКЛО), оскільки специфічна, этиотропная терапія або не розроблена, або малоефективна. Для усунення АГ після трансплантації бруньки часто потрібно повторне хірургічне втручання або балонна ангиопластика (БАП) ниркових артерій

Розглянуту далі більш детально реноваскулярную АГ (РВАГ) відносять до найбільше “курабельным” форм “ниркової” АГ. Варто пам`ятати, що для успішного лікування РВАГ і збереження життєздатної бруньки вкрай важливі своєчасний і обґрунтований діагноз, а також чітко сформульовані показання до оперативного або консервативному лікуванню

РВАГ виявляють в 1-3% всіх осіб, що страждають АГ, в 20% всіх випадків резистентної АГ, в 30% випадків злоякісної й быстропрогрессирующей АГ. У представників чорної раси РВАГ зустрічається рідше, а в японців причиною РВАГ нерідко буває хронічний неспецифічний аортоартериит (хвороба Такаясу) із залученням ниркових артерій

Незважаючи на те що в 2/3 випадків причиною РВАГ є атеросклероз ниркових артерій, варто пам`ятати, що ці терміни не рівнозначні: атеросклеротические бляшки виявляються в ниркових артеріях досить часто (особливо в літніх, при супутньої гиперхолестеринемии, цукровому діабеті й гіпертонічній хворобі), але лише тоді уважаються причиною РВАГ, коли викликають гемодинамически значимий стеноз посудин і ішемію ниркової паренхіми. До відмінних рис РВАГ внаслідок атеросклерозу відносять більше часту зустрічальність серед чоловіків старше 45-50 років і супутнє атеросклеротическое поразка інших судинних басейнів (атеросклероз аорти, коронарних і церебральних артерій, посудин ніг). При двосторонній поразці ниркових артерій і атеросклерозі артерії єдиної бруньки РВАГ часто має злоякісне плин

Фибромышечная дисплазия ниркових артерій (ФМД) - після атеросклерозу друга по частоті причина РВАГ. При цьому захворюванні частіше зустрічається дисплазия медіального шару ниркових артерій, рідше - дисплазия інтими й адвентиции. Як правило, ФМД приводить до розвитку АГ уже в дитячому, юнацькому або середньому віці, частіше зустрічається в жінок. В 1/3 хворих із ФМД АГ має злоякісний плин (звичайно при двосторонній поразці ниркових артерій).

Клінічні ознаки, що виявляють при розпиті й физикальном дослідженні, дозволяють лише з більшою або меншою ймовірністю запідозрити РВАГ (табл. 2). Треба пам`ятати про низьку специфічність багатьох анамнестических і физикальных симптомів, наприклад систолического шуму в эпигастрии, що часто виявляють при интактных ниркових артеріях на тлі звичайної эссенциальной гіпертонії. Загальноприйняті лабораторні дослідження крові й сили при РВАГ також малоспецифичны - що виявляють гипокалиемия, високий рівень реніну й креатинина плазми, протеинурия, іноді гематурія нерідко виявляються при эссенциальной гіпертонії й інших захворювань. У подібних випадках для уточнення діагностичної й лікувальної тактики необхідні додаткові неинвазивные й инвазивные дослідження (табл. 3). Варто пам`ятати, що через відносно невеликої поширеності РВАГ і обмеженої предсказательной цінності доступних неинвазивных методів діагностики в цей час не рекомендується скрининг всіх хворих зі стабільної доброякісної АГ I-II ступеня для виявлення поразки ниркових артерій

Ціль додаткових методів дослідження при підозрі на РВАГ - підтвердити або спростувати наявність гемодинамически значимої перешкоди кровотоку в одній або обох ниркових артеріях, а у випадку підтвердження - оцінити можливість оперативного усунення цієї перешкоди з метою відновлення кровопостачання бруньки, і в перспективі - зниження ПЕКЛО

Внутрішньовенна экскреторная урография у цей час практично втратила своє значення при обстеженні хворих з підозрою на РВАГ в зв`язку з малою чутливістю й специфічністю. Крім того, не варто недооцінювати нефротоксичность деяких рентгеноконтрастных речовин, особливо в умовах ішемії бруньки

Ультразвукове дослідження бруньок є найбільше економічним і простим методом для скрининга РВАГ. В основі методу лежить виявлення асиметрії бруньок. Однак помітні зміни виникають уже при далеко, що зайшов процесі. Більш широко в цей час використається допплеровское дослідження кровотока в ниркових артеріях, за допомогою якого можна виявити прискорення кровотока в області стенозу. Варто пам`ятати, що цінність ультразвукових методів при первинному дослідженні обмежується утрудненою візуалізацією ниркових артерій. По різним даним, ниркові артерії визуализируются лише в 60-70% хворих. При дослідженні артерій пересадженої бруньки інформативність ультразвуковий допплерографии трохи вище, оскільки в цих випадках ниркова артерія розташована більш поверхово.

Визначення активності реніну в периферичній венозній крові малоинформативно через низьку чутливість і специфічність результатів. Цінність методу трохи вище при заборі крові з нижньої порожньої вени в ході инвазивного дослідження, однак навіть у цьому випадку для остаточної верифікації діагнозу потрібні інші методи. З лабораторних методів найбільше інформативно визначення активності реніну у венозній крові, узятої роздільно із правих і лівої ниркових вен при їхньому катетіризации. Ознаками ішемії однієї із бруньок є розходження активності реніну в ниркових венах більш ніж в 1,5 рази. Відомі спроби підвищити діагностичну цінність цього методу шляхом призначення безсольової дієти, нифедипина, гидралазина, каптоприла.

З неинвазивных комбінованих лабораторних методик добре стерпна й легко здійсненна проба з каптоприлом. За 3 сут до проби хворому скасовують інгібітори ангиотензинпревращающего ферменту (АПФ) і диуретики. Перед забором крові хворий спокійно сидить або лежить протягом 30-60 хв. У першому зразку периферичної венозної крові визначають активність реніну плазми. Через 60 хв послу прийому усередину 25-50 мг каптоприла в 10 мол води знову забирають кров на дослідження активності реніну. Пробу уважають позитивної, якщо активність реніну після стимуляції вище 12 нг/мол/ч, абсолютний приріст активності перевищує 10 нг/мол/ч, а відносний приріст (у порівнянні з вихідним рівнем) перевищує 150% (якщо вихідна активність реніну нижче 3 нг/мол/ч - 400%).

Радионуклидная сцинтиграфия бруньок - інформативний, щодо недорогої й легко здійсненний в амбулаторних і стаціонарних умовах метод дослідження. Метод дозволяє оцінити як загальний нирковий кровоток, так і швидкість клубочковой фільтрації в кожній бруньці. Використають відношення абсорбції індикатора кожної брунькою до загальної ниркової абсорбції, час настання максимальної абсорбції й відношення залишкової абсорбції через 20-30 хв до максимальної абсорбції. Діагностична цінність радионуклидной сцинтиграфии істотно підвищується при сполученні її із пробій з каптоприлом. У цьому випадку ингибирование АПФ блокує констрикцию эфферентных ниркових артериол, що на тлі зниженого перфузионного тиску в ураженій бруньці приводить до різкого зменшення її функції - знижується величина абсорбції, збільшується час абсорбції й виведення індикатора. При интактных і малоизмененных артеріях контралатеральной бруньки її функція на тлі прийому інгібіторів АПФ навпроти збільшується й розходження сцинтиграмм стає особливо наочним

Рентгенокомпьютерное й магнітно^-резонансне (МР) томографическое дослідження бруньок дозволяє уточнити й зрівняти розміри бруньок, а також виключити сдавление ниркових артерій пухлинами й кистами в області воріт. Мр-ангиография ниркових артерій є безпечним і перспективним методом неинвазивного дослідження, особливо при атеросклерозі ниркових артерій, що дозволяють не тільки виявити поразку, але і оцінити його локалізацію й довжину, а також досліджувати коллатеральную мережа в ураженій бруньці. При діагностиці ФМД ниркових артерій цінність Мр-ангиографии трохи знижується. По діагностичній цінності при атеросклерозі Мр-ангиография наближається до “золотого стандарту” - рентгеноконтрастной ангіографії. Широке поширення Мр-ангиографии поки стримується щодо високою вартістю методики

Визнаючи эталонность рентгеноконтрастной ангіографії в діагностиці поразки ниркових артерій, треба, проте, відзначити складність її проведення, а також нефротоксичность засобів, що вводять у великій кількості рентгеноконтрастных,

Оптимальна схема діагностики РВАГ представлена на схемі. Варто підкреслити, що ефективність лабораторно-інструментального діагностичного пошуку істотно зростає при наявності у хворого симптомів РВАГ, виявлених при зборі анамнезу й физикальном дослідженні (див. табл. 2).

Медикаментозне лікування при РВАГ призначають при неможливості проведення реваскуляризации за допомогою ангиопластики або хірургічного втручання. При виборі гіпотензивних засобів варто пам`ятати не тільки про зниження ПЕКЛО, але й про необхідність поліпшення кровотока в ишемизированной бруньці, а також можливому розвитку ниркової недостатності з уповільненням виведення лікарських засобів. Інгібітори АПФ при РВАГ досить ефективні, однак варто пам`ятати про їхній здатності погіршувати функцію ураженої бруньки при однобічній поразці. Тому даний клас препаратів призначають тільки при неефективності інших гіпотензивних засобів на тлі двостороннього стенозу ниркових артерій, а також при поразці артерії единственой функціонуючої бруньки. При цьому необхідно ретельне спостереження за хворим. З інших засобів треба звернути увагу на антагоністи кальцію (нифедипин (Коринфар) і ін.) - вони не впливають на функцію ураженої бруньки й у деяких випадках здатні розширювати ниркові артерії

Існує 2 основних методи радикальної корекції поразок ниркових артерій - балонна ангиопластика й хірургічна реваскуляризация. Показанням до проведення БАП частіше служить ФМД ниркових артерій - при цьому захворюванні ангиопластика звичайно є методом вибору й рідше супроводжується ускладненнями. При атеросклерозі ниркових артерій БАП проводять рідше - в основному при локальних поразках, не зачіпають устя ниркової артерії. Відомо, що при дотриманні критеріїв відбору дилатація проходить успішно в середньому в 50% хворих із ФМД і 50% хворих з неспецифічним аортоартериитом, але лише в 19% хворих з атеросклерозом ниркових артерій. При цьому успішна дилатація супроводжується зниженням ПЕКЛО в 60% випадків. В 5% випадків після невдалої ангиопластики необхідно екстрене хірургічне втручання, смертність при ангиопластике ниркових артерій становить 2%. Основні ускладнення БАП: розрив і розшарування ниркової артерії, тромбоз і емболія ниркової артерії з розвитком інфаркту бруньки, гостра ниркова недостатність у результаті введення більших доз рентгеноконтрастного речовини. Раніше майже в 30% випадків протягом 1 року відбувався рестеноз ниркової артерії в місці проведення БАП. Із застосуванням стентирования ця цифра трохи знизилася, однак ангиопластика як і раніше вважається засобом вибору при ФМД ниркових артерій - рестенозы при цьому захворюванні зустрічаються лише в 5% випадків

Хірургічний метод як і раніше залишається засобом вибору при лікуванні більшості випадків РВАГ. Показання до оперативного втручання: задовільна сумарна функція бруньок, зниження функції й розмірів бруньки на стороні стенозу при відсутності аномального розвитку або паренхіматозного захворювання контралатеральной бруньки. Нефрэктомия при поразці ниркової артерії показана при однобічних захворюваннях ниркових артерій, коли неможливі реконструктивні операції, при однобічному стенозі магістральних ниркових артерій у сполученні з аномальним розвитком або паренхіматозним захворюванням бруньки на стороні стенозу. Реконструктивна операція показана головним чином при однобічному й двосторонньому обмеженому й аорторенальном поразках

Протипоказання до хірургічного лікування вазоренальной гіпертонії: виражені порушення сумарної функції бруньок (уремія), гострий мозковий інсульт, гострий інфаркт міокарда, симетричність функції й розмірів бруньок при однобічному стенозі, аномальне розвиток або паренхіматозне захворювання контралатеральной бруньки, або поразка її артерій, відсутність асиметрії ниркового кровотока й асиметрії секреції реніну (при однобічній поразці).

Гемодинамическую ефективність ангиопластики й реконструктивних хірургічних втручань оцінюють за допомогою радионуклидной сцинтиграфии, Мр-ангиографии, рентгеноконтрастной ангіографії й визначення активності реніну при роздільної катетеризації ниркових вен

Варто пам`ятати, що нормалізація ПЕКЛО після успішного оперативного втручання або підбора адекватної медикаментозної терапії не запобігає подальшого розвитку основного патологічного процесу (атеросклероз або аортоартериит) і хворому поряд з гіпотензивною терапією надалі необхідно проводити систематичне лікування основного захворювання

Література

1. Braunwald E., Editor. Heart Disease. Textbook of Cardiovascular Medicune 5th edition. W.B. Saunders Company, 1998.

2. Caplan N. M. Clinical Hypertension 5th Edition, Williams & Wilkins, 1990.

3. Eardley K.S., Lipkin G.W. Atherosclerotic renal artery stenosis: is it worth diagnosing? J. Hum Hypertens 1999 Apr; 13(4): 217-20.

4. Hertz S.M., Holland G.A., Baum R.A., Haskal Z.J., Carpenter J.P. Evaluation of renal artery stenosis by magnetic resonance angiography Am J. Surg 1994 Aug;168 (2):140-3.

5. Sobel B.J., Bakris G.L. Hypertension: A clinician`s guide to diagnosis and treatment. Hanley & Belfus/Mosby, 1995.

6. Stimpel M. “Arterial Hypertension” Walter de Gruyter, 1996.

7. Арабидзе Г.Г. “Симптоматичні артеріальні гіпертонії” у кн.: “Хвороби серця й посудин” під ред. акад. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992; 3: 196-225.

8. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Коропів Ю.А. Артеріальна гіпертонія. Довідкове посібник з діагностики й лікування. М.: Ремедіум, 1999.

9. Фрид М., Грайнс С. Кардіологія в таблицях і схемах: Пер. с англ. ИД М.: Практика, 1996.

Додатка до статті